行心电子病历系统告诉你,国家八级水平是怎样炼成的?

2018-03-30 16:02:26 阅读

电子病历EMR,Electronic Medical Record) ,EMR不是病历,而是一个完整的临床诊疗系统,它应用分级核心要点是应用,重点考察各项目点在医院的实际应用情况,而非仅对系统的功能考察。


产生背景


在医院电子病历信息化发展的过程中,先后经历了纸质病历、电子病历、结构化电子病历以及具有全医疗过程管理能力的电子病历四个阶段。临床业务需求质量的逐步提升,标准规范的逐步细化,互联网+战略的落地实施,无疑对目前电子病历的发展产生了推波助澜的效果。


2009年开始,国家陆续出台了很多关于电子病历的标准规范,例如《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、 《病历书写基本规范》、 《电子病历系统功能规范》等


2011年底,我国出台了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》,标志着我国电子病历行业的发展登上一个新台阶。


今年3月23日,中华医院信息网络大会(2018CHINC)在杭州国际博览中心召开。


数字化、信息化、互联网化、智能化,这四个词是本次大会的主基调。本以为会有一个相对平和的开场,但让人所料未及的是,这第一天便放出了一则重磅炸弹:电子病历分级评价将迎来新的标准。在过去最高7级的基础上,又增加了难度更高的第8级。


2011版与2018版电子病历分级评价方法区别


随着医院整体的平均应用水平有所提高;医院通过评估后,提高了电子病历系统建设规划的能力;电子病历软件开发商注重信息共享与系统功能整合,特别是与其他的厂商系统的互操作水平有所提高。因此,国家卫生计生委医院管理研究所调整各个级别的难度,以适应我国现有电子病历系统建设水平评价的级别由过去的8个级别(0-7级)增加到9个级别(0-8级),增加低级别评估的区分度。


2011版与2018版信息对比

2011版

2018版

等级

内容

等级

内容

0级

未形成电子病历系统

0级

未形成电子病历系统

1级

部门内初步数据采集

1级

独立医疗信息系统建立

2级

部门内数据交换

2级

医疗信息部门内部交换

3级

部门间数据交换,初级医疗决策支持

3级

部门间数据交换

4级

全院信息共享,中级医疗决策支持

4级

全院信息共享,初级医疗决策支持

5级

统一数据管理,各部门系统数据集成

5级

统一数据管理,中级医疗决策支持

6级

全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持

6级

全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持

7级

完整电子病历系统,区域医疗信息共享

7级

医疗安全质量管控,区域医疗信息共享



8级

健康信息整合,医疗安全质量持续提升


从新旧版的基本内容对比中不难发现,标准调整后,总体上1-4级实现难降低,5-6级难度基本不变,7-8级实现难度较高。


除此之外,本次评价还将信息质量的考核作为全面评估电子病历系统是否成功应用的关键。


内容包括:

数据标准化:项目中数据记录与字典的一致性;

数据完整性:数据项内容的完整情况;

数据整合性:相关系统对应数据项目可对照或关联;

数据及时性:项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性(流程时间分布)


分级建设思路


从以上表格中,不难看出,级电子病历涵盖了环境基础建设、数据采集、数据共享和管理、智能医疗数据的分析、医疗决策支持、对临床业务的质量把控以及区域健康信息整合等等。整个电子病历分级建设中,可以参考步曲”的建设思路。


第一步,基础环境建设,这其中包含医院网络基础设施建设、医院信息化硬件建设(包含不限于服务器、防火墙、网络设备、网络线路、UPS、网闸、PC端、打印机、扫描枪等),构建医院基础的软件运行环境。同时,在基础环境建设中,基于电子病历为核心的EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻等主流基础临床业务系统也要进行部署建设。


行心HIS系统实现全结构化的电子病历,医生可以根据科室专业、病种定制模板,而且可提供有效的病历关键字搜索功能和病历质控审评;随时随地的病人信息查询,帮助医生全面快捷了解病人的门诊、住院病历记录、用药历史和检查检验结果等情况。


支持医院通过临床路径,根据病人的诊断和病情,自动产生治疗方案和病历模板,医生可以随时调用;在录入医嘱的时候,可以点下“手术申请”就能同时完成手术预约申请和转录,并可随时查询病人的手术费用;记事医嘱智能化地提醒医生那些项目已经收费执行,如要作废医嘱要如何操作;可以明了地告知护士执行方式,例如按XX常规护理、出院带药等。


全院通过无纸化和智能化病人信息的读取,大大节约了医生写病历的时间。加上掌上PDA电子病历查房一机通,全面实现无纸化、智能化的现代化流程,是电子病历的智能升级。这样的考虑是基于级基本功能实现中对医嘱下达与病历书写同屏操作的要求。


第二步,数据共享建设,这里要提到两个概念,数据中心以及集成平台,将医院多元化产品进行数据统一(数据中心)以产品间接口规范处理(集成平台),构建以患者为中心的数据主索引,保证数据的统一性,数据的唯一性,数据的安全性。


在这个阶段,要进行各系统数据间的交互,实现EMR系统对各业务数据系统的整合,包含不限于:医嘱、检验、检查、床旁护理、输血、心电、院感等等。


此外,行心医联体系统“医联体云数据中心”为理念,采用“统一规范、统一接口、统一运行”的方式,以医疗协同,分级诊疗为指导的思想,集中部署,分级享用的方式,建设医联体云数据平台,区域HIS系统,电子病历(EMR)系统、实验室(LIS)系统,影像数据中心(PACS)远程诊疗等区域系统。实现集中部署一套云平台,解决区域数据中心、区域电子病历集中管理、医疗资源共享、双向转诊、互联互通、信息共享和分级诊疗等功能。实现与县医联体云平台的数据互联互通、信息共享,切实为群众提供便捷、优质的医疗卫生和医疗保障服务。


第三步,闭环管理建设及智能医疗决策支持。


闭环管理作为贯穿整个业务的核心要点,无论是用药、检验、检查、治疗、手术、输血,都要严格使用PDCA闭环管理思想,业余过程中的每个重要节点都要实现数据管理,做到流程控制,安全诊疗。一般来说,闭环管理,需要结合移动端设备或床旁设备配合完成,常用的有PDA、安卓手机、平板电脑、IPAD等等。

闭环管理中有一个重要的点“全预约”,对检查、检验、治疗等实现全预约管理,降低医院患者就诊过程的复杂性,简化就诊流程。


智能医疗决策支持(CDSSClinical Decision Support System),是电子病历评审中最重要的内容,也是最难的内容。


行心HIS系统中的临床辅助决策支持系统基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库,简称BP系统。BP内容覆盖1000多疾病和症状、10000多种诊断方法、3000余项诊断性检测、4000多篇国际指南,100余篇中国指南。经过我们结构化的开发,完全嵌入到医生诊疗行为里面,旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识,以帮助他们快速提高其诊疗能力做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后,减少医疗事故和医疗纠纷。


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基于BP标准治疗方案的医疗质量评价系统。在医生开处方时,系统自动推送BP的治疗方案给医生做参考。在医生开处方后,系统会自动扫描医生处方,识别和提示医生处方和BP标准治疗方案中的不一致的信息。对于不一致的信息,协会会组织专家团队会对此进行研究判断,认为错误或者没价值的内容会自动提醒医生,帮助医生提高诊疗能力。


系统还会提示药物配伍禁忌和过敏反应,让医生学习用药方案的同时,保障用药安全。医疗质量评价系统可以帮助医院控制医疗质量,还可以帮助政府评价医生的临床能力,做为医生职称评审的工具。更重要的是系统可以识别处方中抗生素、辅助用药和营养用药,可以事前控制或事后审核大处方,帮助医保部门控费。

   

 第四步,健康档案共享调阅系统。


健康档案共享调阅是基于区域卫生信息资源中心及数据共享交换平台,通过对区域内各医疗卫生机构卫生业务和管理数据的采集、整合和利用,实现各医疗卫生机构间横向、纵向的检验、检查结果的互认互通,电子病历、电子处方等医疗卫生信息资源及居民健康档案的共享,必须严格按照原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范(试行)》等有关要求共享。


应用场景


健康档案共享调阅主要是指卫生业务人员在日常卫生服务活动过程中,通过平台获取居民既往相关就诊和健康信息,从而提高其为居民开展卫生服务的质量。共享调阅的主要内容为居民的健康档案数据。具体应用场景举例如下:


场景一:居民到医院就诊时,临床医生对居民病情有所疑问时,可调用居民的完整健康档案信息辅助诊疗。


场景二:社区全科医生在为居民进行卫生服务时,可调阅当前居民的完整健康档案信息。


场景三:公卫条线业务人员在开展公卫业务时(如发生突发应急事件时)可调阅当前居民的完整健康档案信息。


场景四:在双向转诊过程中,接收医院可以调阅患者临床诊疗信息,从而及早做好救治准备。


设计思路


健康档案共享调阅有两种方式实现,一是通过基于“健康档案(EHR)浏览器”来实现,另一是通过智慧健康信息平台的信息调阅服务实现。


信息调阅服务主要针对接入的医疗卫生机构具有自己的调阅需求和开发能力,通过将智慧健康信息平台的信息调阅服务嵌入至本医疗卫生机构实现,如对于医院和社区卫生服务中心/站点将提供IE控件的接口方式。医生工作站发起调阅请求,中心端将以网页形式传递给医生工作站;调阅数据的接口是代表患者身份的数据和调阅的时间段。中心端将查询到的内容以网页形式传递给医生工作站,其中卫生信息详尽程度和展示方式由中心端决定。


EHR浏览器能够为使用者提供一个用户友好的环境,在该环境下被授权的卫生专业人员可以方便地访问区域健康档案中保存的客户相关数据,可以了解居民健康状况的全景视图。同时,根据被授权用户的角色以及业务需要,允许每个医生有自己独特的浏览和显示格式,从而提供特定的或个性化的展示视图。例如,对于卫生管理者,提供综合的数据分析展示视图,供管理者调阅决策信息;对于临床医生能够按照科室视图浏览患者,或者按照疾病类别视图进行浏览。


区域健康管理信息平台所共享的患者健康信息包括:个人基本信息、诊疗专项档案(就诊记录、医嘱、实验室检验、影像图像及报告、住院病案、出院小结)、公共卫生档案(妇幼保健、疾病控制、疾病管理)等。


小结


当然,医院整体的分级建设还需要做好顶层设计,从上到下;具体到各角色及各项目的功能落实中,需要从下到上;从国家标准、规范出发,优化医院整体业务流程;从临床应用的角度去探索功能要求的意义,从医院决策管理去优化医院管理体制,规范医疗质量控制体系,降低医院风险,对患者提供更高效、安全的医疗服务。


电子病历分级的建设,不仅可以增加了医院在信息整合、共享利用方面的能力,而且提升了医院对就诊全过程诊疗质量及风险的管理能力,有利于医院对患者的安全保障、对管理者的高级决策支持、对学科建设的科研支持。对医院质量体系建设及学科建设,有重大作用。


还有一点值得注意,电子病历的应用分级核心要点是应用,重点考察各项目点在医院的实际应用情况,而非仅对系统的功能考察。一方面,检验医院医护人员对所有已经上线的信息系统的应用范围、程度和水平的掌握情况;另一方面,检验医院管理层,能否应用数据和信息进行持续质量改进。而且,在评审过程中,必须提供3个应用信息持续质量改进的案例。


行心科技始终认为“无论什么形式的评审,原则只有一个——让医疗服务更加安全。”通过电子病历分级评价体系来改善电子病历管理流程,最终目是为了提升医院的医疗质量,电子病历分级评价强调的则是通过IT技术来改变医疗。


正如电子病历分级评价七级医院CIO们一致认为的那样,电子病历分级评级不但是医院信息部门的问题,而且是全院所有部门和科室的问题,不仅考验医院对信息技术的运用能力,更是考验医院管理运营能力。电子病历分级评级不是终点,而是新的起点,医院信息化建设永远在路上。