柔软改变中国
导语
医疗服务的特殊属性，使其不能简单借鉴其他行业的改革模式：放任技术、政策、资本等驱动的颠覆式创新，必然带来剧烈甚至断崖似的混乱，这是各方不能承受的。面对大三甲几乎垄断所有资源、服务大包大揽的怪状，唯有使用新技术、新模式，切实提升基层医生和基层医疗机构的服务能力，针对常见病和多发病实现标准化治疗方案的普及化，并通过充满诚意的医疗信息公开，基层医疗机构才能重获老百姓的信任，获得相对于大医院的差异化竞争优势和新的发展机会，医改才能沿着一条平滑的曲线前行，令功能错位的大医院与基层医疗机构实现定位和服务的理性回归。如此，则可自然而然地、非粗暴替代式地形成各级医疗机构各司其职的“分级诊疗”生态系统。
新一轮医改以来，国家投入了大量的人力、物力、财力，希望建立一个基层首诊、双向转诊、分级诊疗的医疗体系。可是，结果呢？是所有人都不满意。那么，医改之难到底难在哪里？我认为难就难在基层太弱。
其一，由政府主导的基层医疗机构采取收支两条线和医保药物目录制度，结果是基层医疗机构不愿看病也不能看病，同时也留不住好医生，临床医疗服务能力基本丧失。
其二，不合理的医疗收费制度，导致医疗机构陷入了“以药养医”的恶性循环，而不是引导他们认真发展和提升医疗服务能力。
所以，可想而知，如此不堪的基础医疗服务体系，使得建立在基层首诊基础上的分级诊疗根本不可能实现。
长期以来，政府和医疗保险部门都希望找到医疗服务最好的成本效益，人们普遍认为分级诊疗是解决这一问题的好方法。那么，什么是分级诊疗呢？我认为，分级诊疗准确地讲应该是分病诊疗，简单地说就是把合适的病交给合适的医疗机构治疗。
怎样才能实现“把合适的病交给合适的医疗机构”呢？这要从疾病和医疗服务本身开始说起。
从前，人们普遍认为医疗服务是一门艺术。这样形容是因为医疗服务凝聚了医护人员长期的医学训练、医疗实践经验和辅助检查设备的价值。那么，后果就是医疗卫生服务一直以来价格高昂，而且只能服务于少数人，也因为基于对医学的这种认识，大家普遍认为只有大型综合性医院才能提供良好的医疗服务，这也是造成我国现在这种医疗服务体系的原因之一。
那么，果真如此吗？
随着科学的发展，并可以通过识别致病和痊愈的不同机制来对疾病进行分类时，医学理论就向前迈出了巨大的一步。基于病因而非疾病特征进行诊断的能力，使得有关疾病的理论从描述性阶段进入了因果关系确定性阶段。那么就可以对疾病进行精确诊断，由此产生对每个病人都有理想疗效的治疗方法。而这个医疗服务完全可以由基层诊所和全科医生或护士来完成。这如同摄影一样，以前只能由受过训练的专业摄影师完成的照片，通过技术的发展，现在任何人都可以通过傻瓜相机或手机加入美图软件轻易完成。
谈谈疾病吧，简单而言，我们可以把疾病分成三大类，第一种是疑难病，需要专家团队反复试错才可以找到治疗方案，也可能根本找不到治疗方案，如偏头痛。第二种是凭经验可以找到有效率很高的治疗方案的疾病，如骨质疏松症。第三种是诊断和治疗都可依标准进行的疾病，如骨折。医学科学的发展，特别是影像学、分子医学和生物化学方面的进步，把第一种疾病越来越多地变成第二种疾病，最终都变成第三种疾病。人类降服传染病就是这个过程，现在精准医学治疗肿瘤也是为了实现这个目标，让肿瘤变成慢性病。其实，第三种疾病里有很多是慢性病。
下来重点谈谈慢性病，我国已进入人口老龄化，慢性病井喷，慢性病的治疗费用已经占社会医疗总负担的70%以上，成为巨大的社会负担。
通常来说，我们把慢性病分为两种：一种是缺乏明确的诊断和治疗方案，另一种是能简单确诊，并有基于证据或规则的治疗方案。对于第二种慢性病如心脏病、糖尿病和艾滋病，尽管我们尚有大部分不清楚病因所在，但我们可以制定基于临床证据的标准化治疗方案，那么，这部分疾病完全可以由基层医疗机构来完成。
另外，对于慢性疾病来说，诊断和开出治疗方案仅仅是治疗过程的开始，病人往往需要按医嘱坚持长期治疗。这个过程需要病人进行长期的行为调整，这种调整往往是反人性的，如坚持跑步和节食、症状监控，但这是让病人避免并发症带病生存的关键，而这也只能由基层医疗机构解决。
基于以上表述，可以看出，医疗服务可以分为两部分，一部分需要高水平医生和高端设备，所以必须在大医院完成；另一部分则是低端应用，也就是说，有很多医疗服务不需要在大医院完成，同时，也有许多医疗服务是在大医院完成不了的。另外，出于医保控费的需要，支付方会强制医院把医疗服务分解一部分给基层医疗机构（比如院后护理），以及限制大医院的服务内容（比如普遍门诊）。
综上所述，我们有理由相信，即使在我国基础医疗服务体系如此薄弱的情况下，我们也可以看到实现分级诊疗的曙光，那就是从简单应用的低端市场入手，通过新技术和发展新的商业模式，把更多医疗服务下沉到基层医疗机构。这就是我国医改分级诊疗的突破口。
如此，问题就变得简单多了，我们只需要干两件事：一是寻找基层有能力完成的医疗服务，也就是说简单应用的低端市场；二是发明新技术提高基层医疗机构的医疗服务能力，同时，发明新的商业模式把医疗服务下沉到基层。
我们先谈谈能提高基层医生服务水平的新技术，这是问题的关键。
BMJ BP：快速提升基层医生能力
众所周知，现代医学是循证医学。过去二十多来，全球医学科研和信息技术的快速发展，已经促使循证医学从理念到证据、临床决策支持的进步。最先进的循证医学CDSS，已经系统地整合了全球已知的最佳证据和专家经验，给大多数常见疾病提供了可信的、及时更新、数字化的诊疗知识，甚至是标准诊疗路径。
这些工具都已经能一键触达，可随时随地获得，是医师快速提高诊疗水平、更新诊疗知识的最佳通路之一，其有效性在国际医疗界已得到充分认可和论证。
其中一个经典工具，就是已经深度本地化的BMJ Best Practice（以下简称BP）——这正是全科信息系统的核心功能模块之一。
BP是英国医学杂志集团（BMJ）历经近二十年不断发展、革新的世界一流循证医学CDSS，是全科医师终身可用的诊疗导航。我们把BP装在我们的全科信息系统中，该系统被置于社区诊所的每个终端，参与医生的每一项医疗活动，使医生的所有操作均在系统中有迹可循。它可帮助医生基于症状建立诊断假设，并解释、分析症状和检查结果，以致得出最终确诊所需的证据，确诊之后给出清晰治疗方案，可最大限度地减少误诊。另外，还给医生提供了一个明确的转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，把乱开药物和检查变成前置审核，从而防止过度医疗，并以此来实现基层医生的同质化服务。
BMJ也有专门的医学教育内容。以“BMJ 全科/基层医师数字化培训方案”为例，其中三个不同工具：在线学习、最佳临床实践和考试，是基层医生全科能力建设的必要工具和有效手段，特别是在快速提高基层医生的临床水平方面被寄予厚望。
2016年9月28日，在英国国际贸易部的见证下，BMJ出版集团与广东省家庭医生协会在英国驻华大使馆签署了为期五年的合作谅解备忘录，以促进两家机构合作发展能有效促进基层卫生临床能力提升的一套数字化解决方案。这将包括BMJ完善的循证医学临床测评、培训和决策支持资源。
两家机构预计将为此在五内年投入价值共计一亿两千万元的资金、服务和资源，并于2017年始免费提供给一万家中国基层卫生机构使用。
全科信息系统：普及标准化诊疗方案
全科信息系统的终端是基层医生，他们使用BMJ的BP来获得临床决策支持。此外，还有一个部分是云端专家在线指导。基层医生如果遇到处理不了的问题，还可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，由专家通过“手把手教”的方式来帮助基层医生提高诊疗水平。
我们希望通过全科信息系统不断提高基层医生的临床诊疗水平，吸引病人到基层医疗机构就诊，使80%的门、急诊在基层解决，以此作为实现分级诊疗的基础。
此外，全科信息系统还可以加速标准化诊疗方案的普及，实现医疗质量的同质化。
众所周知，中国因为医学教育学制的多样性等原因，导致医生专业水平严重参差不齐，直接表现就是针对同一疾病，不同医生的诊疗方案难以标准化。我国卫生技术人员高级（主任及副主任级）职称者占比仅为7.6%，且大多集中于大型综合医院；随着医院等级下降，这一比例将会更低。
与基层医院相比，大医院具有更多的临床案例、更先进的诊断方法等优势，而BP系统所做的，就是将这部分优势下沉。BP系统中涵盖80%以上人类常见疾病的诊疗知识，包括10000多种诊断方法、1000多个专题、3000项诊断性检测、6800多篇国际指南以及多样图片，使基层医疗机构得以充分接触最前沿最权威的医学资讯，及时对诊疗方法进行更新和提升。如此，基层医生在参照BP的辅助决策之后，将极大地促进标准化诊疗方案的沉淀。
BMJ也会对BP系统进行每季度的更新及不定期的重要更新，确保用来分析数据并提供建议的知识基础持续有效，让动态的医疗质量管理成为现实。
寻找低端市场
正如前文所述，分级诊疗准确地讲应该是分病诊疗，对于基层医生而言，除了持续提升诊疗能力，也要充分利用各种创新的服务模式，从而更高效地满足各个低端市场的需求。
居家护理就是一个低端市场，刚性需求大，技术要求不高，同时，对现有的医疗服务体系来说也是边缘市场，这种边缘市场由于不和医疗监管部门保护的现有医疗服务体系（大医院）产生利益冲突，从而可以成功躲过现有监管体系获得发展。
我们在2015年9月推出U护平台，一种全新的商业模式，给需要居家护理的用户，找一个基层医疗机构（或养老机构），然后由机构安排一个家庭医生服务团队（医生和护士），给用户提供签约式服务。同时，考虑到社会护理资源短缺的问题，平台集中了社会上部分闲置的护理资源，比如护士以入离职、退休护士的空闲时间，根据时间、地点、专业三个维度匹配给家庭医生服务团队，为他们提供计时护士租赁，可大力缓解老龄化等因素导致的护理需求不断增长、护理资源供给不足的矛盾。
U护在全国开展合作加盟之后，广受各地基层医疗机构的欢迎。目前，已有北京、上海、武汉、合肥、苏州、杭州等多个城市的基层医疗机构和养老机构与广东省家庭医生协会进行了接洽，众多医疗机构成功与U护签约合作。
善终关怀也是一个简单应用的低端市场。善终关怀也称缓和医疗。它不必使用过多的治愈性手段和昂贵药物，却因为大医院受效益考核和死亡率等因素的影响，并不愿意开展院内善终关怀服务。但这样的考量却与老百姓希望得到善终的愿望远远相悖。据卫生部门资料，一个人一生健康投入的大部分用于生命的最后一个月，即临终救护占据我国医疗支出的最大份额。在美国，实行临终关怀者比没有施用者少用2737美元，在最后一个月少花费3192美元。因此，善终关怀的开展有助于有限的医疗资源充分发挥效用，节省巨额医疗开支、减少医疗浪费。同时，临终患者在自己熟悉、安全的家庭环境里就可以享受到专业的居家善终关怀服务，通过对临终病人的身体照护和心理支持，让临终病人无痛、无惧、无憾地走完就人生最后一程，唤起人们关注从前被忽视的生命的意义。
完整的善终关怀包括了身、心、社、灵四个方面，对临终期病人而言，身体照护相对来说容易解决，最大的压力来源于对死亡的恐惧，所以最需要的是心理支持。那么，谁来提供这种心理支持服务呢？在善终关怀服务中，护士角色较复杂，他们是大量护理工作的具体实施者，又同时担任照顾者、心理咨询者、教育者、研究者等，甚至要担当病人亲人角色，在善终关怀中起主导作用。所以，心理支持工作只能由护士来承担。但现实是，护士在这方面的知识基本是空白，所以我们希望通过“善终关怀中国行”这一公益活动，在全国各地开设1000场护士心理知识免费培训班，培训15万名护士，由此入手来推动全国性的善终关怀服务。“善终关怀中国行”还会帮助当地培养和发展提供善终关怀的医疗服务机构，並且为提供善终关怀服务的医疗机提供一个包括资金支持、培训在内的整体解决方案。目前我国愿意并可以承接善终关怀服务的医疗机构少之又少，导致临终病人竟成了“包袱”、“累赘”一般的存在。广东省家庭医生协会会在“善终关怀中国行”走过的省市，协同当地卫计委等相关部门，支持、培养并组织当地医疗机构提供善终关怀服务，让老有所养、老有所终不再是一句空话。
精神卫生防治工作也是低端的边缘市场，尽管有些精神疾病如精神分裂症尚属需要专家治疗的疑难病，但是，大部分精神疾病可防、可治、可控。我国精神障碍的发病率是17.5%，但是全国只有2万多个精神科医生（基本上在大医院执业）远远不能满足需求，我们开发并推出守护APP，利用BMJ的BP和云端专家指导，提高基层精神科医生的临床能力，使大量的全科医生可以通过短期培训加注精神科（考试合格）从而参加到精防工作中来，这样，可以把大部分精神疾病的防治和康复从医院下沉到基层。
同时，守护平台也给每一个严重精神障碍患者安排一个责任医生和监护人，实际上就是提供一个签约式家庭医生服务团队，可以解决严重精神障碍患者药物依从性差的问题，有效防止病人反复发作入院治疗，为社会节省大量医疗费用。同时，守护也为政府管理严重精神障碍患者提供了一个有效的工具，实现了对严重精神障碍患者实时动态监护，可极大地减少严重精神障碍患者肇事肇祸事件发生。
这样，利用新技术和新的商业模式把精神疾病解决在基层，创造了一个全新的市场。守护平台一经推出，得到了综治、卫计部门、精神病医院及基层医生、监护人的一致好评，并开始大量使用。同时，兄弟省份也纷纷来广东省家庭医生协会学习，守护平台开始在全国各地得到广泛使用。
我们继续寻找低端市场。
在哮喘病的管理中，由于哮喘病有清晰的临床路径，经过简单培训的基层医生都可胜任治疗工作。可是，病人习惯性的不去基层医疗机构看病，基层医疗机构怎样才能参与到哮喘病的管理中来呢？我们的合作伙伴“罗宾医生”发明了一个新的商业模式很好地解决了这个问题。
在哮喘病的管理中，真正的痛点不在于治疗，而在于病人不知道哮喘病什么时候发作，这是问题的关键。我们可以从此入手，给每个病人配一个家庭医生和一个手机大小的手持式峰流速仪，病人只需每天向仪器吹几口气，仪器会自动分析吹气数据並把结果传输给家庭医生，家庭医生可以分析检测数据，从而给病人如何避免发作的建议，或者预估哮喘发作的相对准确时间以及安排就诊。通过这个管理方案，哮喘病人的就医服务就自然回流到了基层医疗机构。
即使是肿瘤的治疗，如今也有使其可以下沉的方法。国内目前肿瘤治疗的主力还是大型公立肿瘤专科医院和大型三甲医院。但是，IBM Watson for Oncology•沃森肿瘤解决方案，却有望打破中国现有肿瘤医疗资源的分布和话语权格局。
IBM Watson只要17秒就可以阅读3469本医学专著、248000篇论文、69种治疗方案、61540次实验数据、106000份临床报告，根据医生输入的病人指标信息，最终提出优选的个性化治疗方案。目前，IBM Watson 肿瘤解决方案是IBM Watson health首批商用的项目之一，是IBM联合MSKCC（成立于1884年）基于NCCN的癌症治疗指南和其在美国100多年癌症临床治疗实践经验，历时超过4年培训的高科技成果。和MSKCC的顶级专家组所给出的治疗方案相比，已经达到了接近100%的符合度。
对县级医院而言，则有望借助 IBM Watson 肿瘤解决方案的支持，打破大型三甲医院和肿瘤专科医院对肿瘤医疗资源的垄断，进而助力“90%大病不出县”的分级诊疗目标的达成。
又譬如，乳腺筛查则是已被证明的有效预防手段。欧美、日本等发达国家受益于筛查的普及，越来越多的乳腺癌在早期就被发现，死亡率已连续多年下降。美国乳腺癌死亡率较历史峰值已降低超过三分之一（35%）。但在中国，乳腺癌发病率和死亡率都呈增长态势。一个关键原因就是乳腺筛查普及率较低，导致检查出癌症时，多数已到中晚期。
GE的ABUS，其乳腺自动容积成像技术堪称超声技术的一次革命。这款设备提供一键式标准化操作，摆脱手动超声对高水平医师的依赖，普通护士培训一个星期就可以熟练操作ABUS，将其投放到基层医疗或体检机构，患者就近检查，完整的乳腺图像则上传到云平台，以供专家远程诊断，如此，则可以将乳腺筛查下放至基层。
类似的其他低端市场，我们在此不能尽数表述，但有一点，我们可以依照同样的方法把大部分疾病的诊疗服务分解给基层医疗机构和综合性医院，或者说分解给基层医生和专家，在节省大量医疗费用、改善患者就医体验的同时，一样取得良好的治疗效果。
信息公开：基层医疗机构“重获患者信任”的有力武器
上文所述的种种新技术、新模式，可以把大量的医疗服务分解下沉到基层医疗机构，让基层医疗机构可以得到发展。但是，尤为值得一提的是，基于互联网医疗的“信息公开”也为基层医疗机构的发展带来了新的曙光。
在医疗服务中，医患互信是关键，所以对医疗机构而言，取信于民是王道。
但是，目前公立医疗机构普遍的信息不公开、不透明，使得从患者到医保支付方，都不能对医疗机构乃至医生个人做出明确比较与评价，导致患者就医过程中的知情权难以得到满足，甚至于名存实亡，老百姓对公立医疗机构怨声载道、普遍不信任，并导致医患矛盾空前恶化。医保部门对公立医疗机构同样也是普遍不信任。
社会资本办医迟迟不能快速发展，根源也在于难以取得患者信任。甚至于医生本人在选择医疗机构执业时，都对非公立机构充满不信任。当然，医保部门也显然不信任民营医疗机构，并导致后者难以获得医保定点资格。
因此，如何重获老百姓的信任，已经成为国内医疗机构面临的巨大挑战。但是，信息公开却可以成为基层医疗机构“重获患者信任”的有效武器。
医疗信息的公开，具体来讲就是治疗方案的公开。所以说，医疗信息能否公开，一个基本前提就是治疗方案经得起考验、经得起推敲。互联网医疗时代给社会广泛监督、患者广泛参与创造了便捷的基础，会不断加大对医疗机构的制约力度，督促医疗机构行为的规范性。
基于我们开发的全科信息系统，一方面，终端的基层医生可以从深度本地化的BMJ BP获得临床决策支持，及时学习最新疗法知识，同时也可以通过云端专家获取专业建议，这就可以为主观上愿意规范治疗的基层医生提升专业能力。
另一方面，全科信息系统还可以基于BMJ BP对具体疾病的标准化治疗方案建议，约束医生的处方行为。比如，只要医生在电子病历上作出明确的疾病诊断，系统会自动列出BP标准化治疗方案中的药品化学名所对应的商品名，供医生选择，另外结合医生个人意见，形成医生的治疗方案。我们也会组织专家分析医生治疗方案和BMJ BP治疗方案的不同之处，如果专家认为医生的处方中增加的药物是有价值的，那么，我们会将其当做建议附在BP的治疗方案后面，供其他医生参考。如此，BP就会变得越来越科学，深度本地化。
此外，协会还开发了一套医疗质量控制系统，供医保部门和医疗机构管理方使用。该系统会自动对每一个医生开的处方和BP的治疗方案进行比对，为医保部门和医疗机构管理方提供科学的监督工具。
我们认为，基于这一套严谨的质量控制方案，通过前置指导和事后监督相结合，可以有效防止不合理处方的产生，帮助标准化的诊疗方案在基层的普及化和公开化，并在实现医患互信和取得医保支付方的信任上帮助基层医疗机构占得先机。
同时，基于基层医生水平的不断提升，也可以从真实疗效上获得患者认可。再加基层医疗机构天然具备的便利性、经济性（医疗费用较低），以及良好的服务态度，都将帮助其形成与大医院的差异化竞争优势，从而获得新的发展机遇。
柔软改变中国
健康中国的主题是强基层、保基本，美国奥巴马的医改也是围绕降低医疗费用。医疗成本主要两方面组成：药物开发成本和培养医生的成本，还有一个成本就是医疗机构的管理成本。
大数据应用可以大量降低药物开发成本。人工智能（AI）和BP这类临床决策支持系统可降低医疗服务对医生的专业能力的要求，这样，一方面可以降低医生的培养成本，另一方面还可以把大量的医疗服务下沉到低级医疗机构完成。精准医疗也是如此，通过基因技术可以能够对大量疾病作出明确诊断，并给出清晰的治疗路径，从而可以由基层医疗机构和低水平医生来完成治疗服务。
依常识可知，越低级别的医疗机构管理成本越低，所以，发展基础医疗是降低医疗服务成本的唯一可行方法。也只有大量降低医疗服务的成本，才可以保证医疗服务的公平性和可及性，才可能让人人都可享有优质医疗服务。
目前，发展基础医疗最大的阻力来自于医疗监管部门，比如收支两条线和基本药物制度。但是，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调的“以基层为重点，以改革创新为动力”等讲话精神，让我们看到了监管改革的希望。
第一，我们希望监管部门能真正解放医生。包括坚定地放开医生自由执业，让医生从体制内走出来成为“自由人”；以及进一步提升医疗服务价格，使得医生个人价值得到应有的尊重。
第二，解放医疗机构，特别是基层医疗机构。要取消收支两条线的财务管理制度，激活基层医生的积极性；放开医保药物目录，不要让患者因为基层缺药而不得不去大医院。
第三，为公立和民营的基层医疗机构营造公平、自由的竞争环境。政府近年来不断加大对基层投入，但主要是对公立医疗机构的直接投入，未来，政府投入应向“购买服务”转变，以此促进基层医疗机构提升效率和竞争力。
我们希望采用以上种种方法，假以时日（或长或短，与国家卫生政策密切相关）基层医疗机构会重获民众的信任，医改就此沿着一条平滑的曲线前行，令功能错位的大医院与基层实现定位和服务的理性回归，如此则可自然而然地、而非粗暴替代式地形成各级医疗机构各司其职的“分级诊疗”生态系统。
这就是我们的医改，不觉间形成的分级诊疗。
后记
我没学过医，也没有学过经济学，是学数学出身，之前也主要从事科技行业，思维模式倾向于用技术方法解决问题。我凭感觉在医疗行业研究、尝试了八九年，直到2016年初，才从朱恒鹏教授翻译的《创新者的处方》一书中，为自己所构想的医改模式找到了一个个理论依据，并从朱恒鹏教授的诸多文章以及新近出版的《基本健康制度的构建：北京案例》一书中受到很多启发，也在自己文章中多有引用，谨在此向朱恒鹏教授和《创新者的处方》作者克莱顿·克里斯坦森致敬。
转自广东省家庭医生协会 吴育雄