慢性非传染性疾病管理

慢性非传染性疾病系统管理由服务对象管理、人群干预、个体追踪管理、效果评价等若干有机结合的功能组成，系统可以通过个案发现或人群筛查后自动建立慢病专案，对专案对象进行诊疗、健康教育、追踪管理。

慢性非传染性疾病主要包括高血压、糖尿病、脑血管、冠心病、恶性肿瘤等，系统根据居民健康档案中的主要健康问题和周期性健康检查和各种慢性病判断标准来判断是否是慢性病患者，如果是系统将在对应的慢性非传染性疾病管理系统中进行系统有效的管理。

系统将体现生物-心理-社会三个层次的社区干预措施数码化和实用化，有利于达到降低病残率、并发症、降低病死率以及提高慢性非传染性疾病病人生活质量的慢病管理目标。

慢性非传染性疾病管理系统功能模块图

慢性非传染性疾病建档：接收医生工作站系统的社区居民首发慢性非传染性疾病登记信息（如：冠心病、高血压、糖尿病），为个人建立完整的专病档案

慢性非传染性疾病访视：上门访视，检查病情

慢性非传染性疾病治疗：记录病人治疗过程的病情变化情况、检查治疗情况、用药情况等等电子病历内容。

慢性非传染性疾病跟踪服务：根据病种常规诊疗方案和病人病情变化情况，为病人作出诊疗计划，并实行跟踪服务，如：通过多种媒体告知病人检查治疗时间等。

高血压病管理（高血压病专档、随访记录、随访记录总结）

糖尿病管理（糖尿病专档、随访记录、随访记录总结）

冠心病管理（冠心病专档、随访记录、随访记录总结）

脑血管病管理（脑血管病专档、随访记录、随访记录总结）

恶性肿瘤管理（恶性肿瘤专档、随访记录、随访记录总结）

慢阻肺疾病管理（慢阻肺疾病专档、随访记录、随访记录总结）

消化系统疾病管理（消化系统疾病专档、随访记录、随访记录总结）

其它慢非病管理（慢非病专病专档、随访记录、随访记录总结）

全科诊疗管理（个人健康档案、诊疗过程、开处方药品禁忌、预警、过敏史、双向转诊、疾病统计）

家庭病床管理（登记卡、诊疗病历、护理记录、护理病历、体格检查、活动能力评估、特护病历、综合体温表、慢病流程、家属列表、基本信息等等）

周期性体检管理（周期性体格检查、健康教育记录、健康教育处方等等）

慢非病可自动设定，慢非病跟踪访视工作量分析与统计。

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