随着时间的推移，医疗机构外环境对医疗工作质量的要求会越来越高，随着医疗市场竞争日趋激烈化，医疗机构内部的经济压力也会越来越大。10年内，医疗机构规模的增加至少一倍，医疗机构的工作量增加可能更多，医护、管理、后勤等人员却不会有相应比例的增加。因此，医疗机构各类工作质量和工作效率的大幅度提高必须依靠医院信息系统提供的最大限度的支撑。

近年来，医院信息系统不断升级换代，his系统也从网络版到三层机构到现在的云平台，发生改变就必须要求医护人员重新适应，从而存在所谓的“我们医院的HIS系统不好用”的问题。

针对该问题，至少有一个必须遵循的原则——“系统服务于管理”，即需求决定生产，而且需要明确建设目标：其一，实现减少医疗差错，利用临床辅助决策支持系统，完全嵌入到医生诊疗行为里面，帮助医生快速提高其诊疗能力，减少医疗事故和医疗纠纷，持续促进医疗质量改进与患者安全提升；其二，持续优化医疗服务流程，提升医护工作效率以及患者就医体验；其三，支撑医院精细化管理，提升医院管理和运营效率。

HIS系统为何不好用？

HIS难用的原因主要有六个方面，第一，基于标准和规范的需求深度挖掘分析不够；第二，客户化过程中违规需求未被满足；第三，即使需求分析足够清晰，但是某些开发商的设计、开发、服务能力的不足，也是重要原因之一；第四，管理是系统定制的基础，管理体系不稳定，比如核心团队人员调换频繁，是导致系统无法顺利实施的重要原因；第五，医护等人员的操作不熟练；第六，基础IT架构承载能力差，带宽、存储资源以及计算内存等资源有限导致系统运行缓慢、服务差等问题，而产生系统不好用的结果。

全方位解决HIS问题

按照卫生部数字化工作领导小组办公室颁发的《医院信息系统基本功能规范》，它的准确定位为：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医疗机构及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医疗机构的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

目前，国内大多数医疗机构均不同程度将计算机技术应用于医疗机构管理。HIS的开发已从最初的“以财务管理为中心”为主要模式逐步向“以病人为中心、以医疗信息为主线”的全新管理模式转变。行心凭着十多年医疗信息化行业经验，精心打造的标准化HIS系统必须遵循数字化建设的内在规律及各系统之间的相互依赖关系，从深度：业务层→知识层→决策层；广度：临床→经济→管理→教学→科研；内容：医技→门诊→住院，全方面建设数字化医院信息系统。

系统将以多媒体导诊系统向病人介绍医疗机构，首先让病人了解医疗机构和就诊过程；采用就诊卡技术，简化病人就医流程，让医生和患者方便；病人各项费用查询功能，让病人知道费用的明细；其PACS系统和LIS系统将影像和化验结果与病人的基本信息相结合，在医生工作站上可以及时、准确地得到病人的各种生命指标。

医疗机构信息系统的实施，不是简单的以计算机代替人的手工操作，而是通过数字化的建设，为医疗机构的医疗核心业务的处理全面提升，并为管理、教学和科研服务。全面数字化医疗机构的设计思想是通过临床信息的记录可以实现将各种医疗信息串起来，并在此基础上生成费用的信息积累，直至在医疗方面形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

最后，做好SaaS云基础架构设计与建造，根据医院定位、床位规模、生产数据量等要素，规划与建设医院基础弱电工程，做好系统上线运行的准备工作。

建立标准化的HIS系统

早在2015年3月6日印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。依托国家电子政务网，构建与互联网安全隔离，联通各级平台和各级各类卫生计生机构，高效、安全、稳定的信息网络。建立完善人口健康信息化标准规范体系。加强信息安全防护体系建设。实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。

系统的标准化和规范化是信息系统建设基本而又关键的一步，要实现信息通讯与共享，必须规范信息技术标准。管理信息系统的标准化体现在两方面：

第一、业务方面：系统建立必须符合相应的政策标准行业标准。软件统一化、结构模块化、数据格式标准化、代码统一化、各种文档资料规范化。

第二、技术框架方面：系统建立必须符合业界的统一标准。整个系统要做到操作系统可移植、应用服务器可移植、数据库可移植。

采用业内标准的技术体系和设计方法，使系统最大程度地具备各种层次的平台无关性和兼容性。在使用新技术的同时充分考虑技术的国际标准化，严格按照国际国内相关标准设计实施。应用系统的实施应遵循工程化规范，设计开发与维护各个阶段划分明确。

在标准和规范的指导下，有了提出问题对于系统升级的推动力，通过有效的需求分析手段，不断梳理和优化流程，得到一套周期性的评估评价过程，使信息系统的实用性、安全性、容错性得到继续提升，医、护、患的使用体验也得到不断完善。

总之，“你们医院HIS好用吗”？既体现对医院复杂的信息系统进行习惯性、简单主观判断这种普遍现象，也说明我们更须建立、持续优化医院信息系统的科学评估体系，以保证医院信息化建设有序、平稳进行。

延伸阅读

HIS标准化？卫计委发文推广电子病历系统！

日前，国家卫计委发布《电子病历应用管理规范（试行）》（下称《规范》），为电子病历提供权威标准和规范。

促进互联网与健康融合不仅是依托信息技术解决优质医疗资源的供给不足和分配不均问题，更要将技术应用扩大到全生命周期的健康服务中去。

当前的互联网健康行业，不同区域和不同级别医疗机构信息化水平差异巨大、缺乏完整科学的标准体系以及用于行业监管的法律法规严重滞后。最近一次统计显示，我国有超过35%的三级医院和70%的二级医院尚未使用电子病历，而只有使用四级以上的电子病历才能满足当前信息化和互联网健康的数据需求，达到该标准的医疗机构的比例不足10%。

同时，当前的信息化建设主要是在医院内部开展，加上数据接口各异及临床术语编码不一，使数据分享和应用面临巨大困难。此外，由于数据资源的权益归属尚无相应法律法规明确，数据应用的安全来也存在巨大风险。

目前，国家将重点从制定规划标准与监管法规两方面，促进互联网健康行业与产业的健康发展。

国家规范电子病历

原卫生部于2010年发布的《电子病历基本规范（试行）》的部分规定已不适应新形势下电子病历的管理要求。对原《基本规范》进行了修订，形成《电子病历应用管理规范（试行）》。 

关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知

发布时间： 2017-02-22

国卫办医发〔2017〕8号

各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 
　　为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 

国家卫生计生委办公厅    国家中医药管理局办公室 
2017年2月15日

电子病历应用管理规范（试行）

第一章  总则

　　第一条  为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 
　　第二条  实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 
　　第三条  电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 
　　第四条  电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 
　　第五条  国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 

第二章  电子病历的基本要求

　　第六条  医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： 
　　（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； 
　　（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； 
　　（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； 
　　（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； 
　　（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 
　　第七条  《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 
　　第八条  电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 
　　第九条  电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 
　　第十条  有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 
　　第十一条  电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 

第三章  电子病历的书写与存储

　　第十二条  医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 
　　门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 
　　住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 
　　第十三条  医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。 
　　第十四条  电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。 
　　第十五条  医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。 
　　第十六条  电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。 
　　第十七条  电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。 
　　第十八条  医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。 
　　第十九条  门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。 

第四章  电子病历的使用

　　第二十条  电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。 
　　第二十一条  医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。 
　　第二十二条  有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。 

第五章  电子病历的封存

　　第二十三条  依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。 
　　第二十四条  封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求： 
　　（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封； 
　　（二）可在原系统内读取，但不可修改； 
　　（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯； 
　　（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。 
　　第二十五条  封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。 

第六章  附则

　　第二十六条  本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。 
　　第二十七条  本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。 
　　第二十八条  本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 
　　第二十九条  省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。 
　　第三十条  《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发〔2010〕18号）同时废止。 
　　第三十一条  本规范自2017年4月1日起施行